Эстетическая медицина

Технология

Материалы по медицине / Интраназальная и наружная этмоидэктомия / Технология

Страница 1

Процедура выполняется под эндотрахеальным наркозом. После подготовки лица tarsus подшивается шелком № 6-0 для защиты роговицы. Проводится разрез приблизительно 3 см длиной по заранее прочерченной линии от точки ниже медиальной части брови к уровню медиального угла глаза, между спинкой носа и внутренним углом глаза. Кожа отсепаровывается и маркируется, чтобы сохранить правильное направление и укладку тканей при завершении процедуры. Кожа и подкожная клетчатка разделяются послойно, кровотечение из пересеченных ветвей сосудов угла глаза останавливается электрокоагуляцией. Проводится разрез по периосту, и он поднимается к медиальной стенке глазницы подъемником Freer. Сопротивление, встречаемое в области слезной ямки, требует применения силы для отделения передней и задней составляющих связки медиального угла глаза. В этом месте периост прошивается шелком № 4-0 для маркирования позиции связки медиального угла глаза и для расширения раны. Слезный мешок отводится из ямки латерально. Глазное яблоко атравматично смещается с помощью глазничного или узкого мягкого ленточного ретрактора, обнажая бумажную пластинку решетчатой кости. Кровотечение из небольших диплоэтических вен останавливается электрокоагуляцией. Ключевой ориентир при смещении вверх и кзади периорбиты – линия лобнорешетчатого шва, которая обозначает переход глазницы в переднюю черепную ямку. Линия шва у взрослых может быть облитерерована и обнаружена по передним и задним решетчатым сосудам, которые к ней прилегают. Знание анатомии кровеносных сосудов необходимо для выполнения данной процедуры.

Классическое изучение анатомии 150 глазниц Kirchner и сотр. (58) показало, что переднее решетчатое отверстие располагается вблизи лобнорешетчатого шва в 68%, и на 1-4 мм выше его в 32% случаев. В 5 из 70 сохраненных глазниц артерия отсутствовала. Расстояние от слезноверхнечелюстного шва до переднего решетчатого отверстия в 64% случаев составило 14-18 мм, во всей выборке расстояние варьировалось от 9 до 27 мм. Расстояние от переднерешетчатого отверстия до заднего решетчетого отверстия составило 10-11 мм. Заднее решетчатое отверстие располагалось в лобнорешетчатом шве в 87% случаев и было немного выше него в остальных. Как и переднее решетчатое отверстие, оно никогда не располагалось ниже линии шва. Задняя решетчатая артерия отсутствовала в 22 из 70 изученных глазниц. Хотя передняя решетчатая артерия больше, чем задняя, в 4 глазницах было найдено обратное соотношение. Расстояние от заднего решетчатого отверстия до глазничного нерва было относительно постоянным и составило 4-7 мм в 84% случаев. N. opticus проникает в глазницу под острым углом к медиальной ее стенке и чаще лежит на расстоянии 1-2 мм от задней решетчатой артерии, проходящей из мягких тканей глазницы к своему отверстию. Это расположение зрительного нерва представляет риск его повреждения при вскрытии, проведение лигатур и электрокоагуляции задней решетчатой артерии. Следует проявить внимание при лигировании или клипировании передней решетчатой артерии вблизи лобнорешетчатого соединения, так как существует риск повреждения сосудов и их ретракции.

Периорбитальные ткани осторожно выводятся на линию верхнего края слезной ямки, пока не станет видна глубокая инвагинация для того, чтобы проникнуть в медиальную стенку глазницы. Периорбитальные ткани в этой точке уменьшаются, и давление распространяется на выпячивание глазничной клетчатки. Это служит сигналом присутствия сосудов в этом месте. Продолжающаяся ретракция может стать причиной кровотечения в полость глазницы. Некоторые авторы советуют электрокоагулировать переднюю решетчатую артерию биполярно, что также создает ориентир на поверхности кости для более точной идентификации лобнорешетчетого шва позже. Периост поднимается кзади до идентификации меньшей задней решетчатой артерии, но она не лигируется из-за своей близости к n. opticus. Периорбитальные ткани поднимаются, чтобы обнажить нижнюю стенку лобной пазухи кпереди от решетчатых сосудов и кверху от слезной ямки.

Через бумажную пластинку проникают в решетчатый лабиринт при помощи небольших прямых раздавливающих щипцов. Медиальная стенка глазницы удаляется изогнутыми под углом раздавливающими щипцами (напр. Kerrison). Краями отверстия являются вверху – линия лобнорешетчатого шва, сзади – уровень задней решетчатой артерии, впереди – передний слезный гребень, внизу – переход медиальной стенки в дно глазницы. Если необходима дальнейшая декомпрессия глазницы, кость удаляется до canalis et foramen infraorbitalis. Костные перегородки решетчатых клеток удаляются до тех пор, пока не сформируется большая общая полость. Слизистая оболочка может быть сохранена, если она будет использована при реконструкции носолобного канал.