Эстетическая медицина

Клинико-терапевтические факты

Материалы по медицине / Терапия больных с соматоформными расстройствами / Клинико-терапевтические факты

При анализе разнообразных данных по терапии СР выделяются следующие клинические группы, видимо, принципиально различно реагирующие на психотропную терапию: 1) пациенты, удовлетворяющие критериям расстройства по типу соматизации согласно критериям МКБ-10 (трактуемые так же, как пациенты с соматической презентацией тревожного расстройства или расстройства настроения); 2) пациенты, чье состояние может быть квалифицировано как упорная соматоформная боль по МКБ-10 (часто таких пациентов рассматривают, как пациентов с идиопати-ческой болью); 3) пациенты с соматоформной вегетативной дисфункцией по МКБ-10 (пациенты с преобладанием в картине болезни функциональных соматических расстройств). Пациенты с расстройством по типу соматизации являются, видимо, наиболее частым объектом исследований психиатров из всей группы СР. Известно, что это расстройство имеет тенденцию к хроническому, фазному течению. Обострения, как правило, приходятся на весенне-осенний период. Клинические гипотезы связывают эти состояния с рекуррентной депрессией, но в то же время имеются убедительные данные о значительном вкладе расстройства личности в формирование и течение расстройства. Своеобразие терапии этих пациентов в общей практике связано с противоречивым ответом на симптоматическую терапию:

• парадоксальное облегчение от диагностических манипуляций;
• тенденция к смене ведущего соматического синдрома (от обострения к обострению, а иногда и в рамках одной фазы);
• нестойкость полученного терапевтического эффекта;
• склонность к идиосинкразическим реакциям.

Использование психотропных средств выявляет преимущества антидепрессантов. Выбор группы антидепрессантов определяется только спектром побочных эффектов и индивидуальной переносимостью пациента. Одно из редких исследований по сравнительной эффективности лекарственной терапии расстройств настроения и тревожного расстройства, проведенное Z.Lipowski, не обнаружило различия между пациентами с преобладанием соматического ряда нарушений по сравнению с группой пациентов, у которых преобладали эмоциональные проявления расстройства. Касаясь побочных эффектов терапии, необходимо отметить, что пациенты с СР склонны преувеличивать тяжесть побочных эффектов, принимая их за ухудшение тех соматических симптомов, на которые направлена терапия. У таких больных часто выявляются реакции непереносимости, которые при детальном анализе нередко оказываются острыми тревожными эпизодами, осложненными вегетативной дисфункцией и деперсонализацией. Первые эффекты от терапии антидепрессантами развиваются редко раньше 2-3-й недель терапии средними терапевтическими дозами, рекомендуемыми для меланхолических депрессий. Терапевтический курс имеет смысл продолжать до ожидаемого обострения в соответствии с тактикой противорецидивной антидепрессивной терапии. Ориентиром для оценки эффекта лечения могут служить в равной степени и психический, и соматический ряд расстройств. Использование транквилизаторов имеет значение на этапе развития и становления эффектов антидепрессантов, но в целом не должно иметь самостоятельного места в терапевтической стратегии. Пациенты с упорной соматоформной болью являются, видимо, наиболее сложными в аспекте фармакотерапии. Нередко медицинская помощь наносит этим пациентам больше урона, чем пользы. Эти пациенты проходят сложные диагностические процедуры, нередко врачи склоняются к операционному лечению, здесь часты случаи зависимости от аналгезирующих средств. Пациенты с идиопатической болью почти никогда не способны принять мысль о психической природе мучительных соматических ощущений. Поэтому они очень редко сотрудничают с психиатром. Тесный и доверительный контакт между врачом общей практики и психиатром в этом случае особенно важен. Ответ на психофармакотерапию отличается от привычных стандартов для развития контроля над соответствующими психическими симптомами антидепрессантами или ан-типсихотиками. Нередко пациенты получают временное облегчение от нетрадиционных методов терапии или в результате инвазивных терапевтических вмешательств (хирургическое лечение). Видимо, антидепрессанты имеют преимущество уже потому, что с их помощью удается улучшить сон, аппетит, облегчить суицидальные тенденции, нередко обнаруживаемые у пациентов с упорной соматоформной болью. В ходе длительного курса антидепрессивной терапии отмечается диссоциация между психическим и алгическим рядами расстройств. Облегчение психических симптомов приводит зачастую лишь к определенной адаптации к болевой симптоматике. К сожалению, нам не удалось найти данные о рандомизированных исследованиях с контрольными группами, в которых бы подтверждалась эффективность той или иной терапевтической тактики. Существует предположение о сходстве терапевтической динамики болевого СР и панического расстройства, также являющейся сложной для терапии задачей. Известно, что сроки ожидания признаков контроля над тревожной симптоматикой при паническом расстройстве могут быть расширены до 12-16 нед, а на развитие и закрепление эффекта уходит более 6 мес. Длительные сроки, необходимые для развития эффекта, вкупе с высокой озабоченностью пациента соматическим состоянием и часто разочаровывающим опытом предыдущих обращений к медикам делают лечение таких пациентов настоящим испытанием для врача. Пациенты с соматоформной вегетативной дисфункцией, возможно, получают выраженное облегчение от любых средств, обладающих седативной активностью, и в этом напоминают пациентов с клинической картиной по типу гене-рализованного тревожного расстройства. Объективно состояние пациентов, как правило, значительно шире, чем актуальные жалобы пациента, сгруппированные вокруг расстройства той или иной функции. Терапевтическая стратегия для психофармакотерапии определяется выявляемыми при кропотливом клиническом анализе "основными" психическими расстройствами.