Эстетическая медицина

Инфицированная рана верхней конечности

Материалы по медицине / Инфицированная рана верхней конечности

Страница 1

Формальные данные.

1. Волков Сергей Александрович.

2. Родился 03.02.1976, 28 лет.

3. Мужской.

4. Не работает.

5. Должность: —

6. Без ОМЖ.

7. Поступил: 20.04.2004г.

8. Диагноз при поступлении: флегмона задней поверхности области правого локтевого сустава в начальной стадии, алкогольное опьянение.

9. Клинический диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз

10. Сопутствующие заболевания: анкилоз правого локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.

11. Осложнения: —

12. Название операции: —

13. Послеоперационный диагноз: —

14. Патологоанатомический диагноз: —

Anamnesis morbi.

1. Жалобы при поступлении: острая боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, ощущение жара, общая слабость, потливость. 2. Начало и дальнейшее развитие болезни: считает себя больным с июня 2003 г., когда в алкогольном опьянении после падения был перелом локтевого отростка справа. Был госпитализирован в МУЗ ГКБ №1, проводилось оперативное лечение, какое — не помнит. Был выписан в июле 2003 г. в связи с выздоровлением. В ноябре 2003 г. после падения (больной находился в алкогольном опьянении) был повторный перелом правого локтевого отростка. Госпитализировался в МУЗ ГКБ №1, где была произведена операция, сути проводившегося лечения не помнит. Был выписан в январе 2004 г., точной даты не помнит. Отмечает исчезновение подвижности в правом локтевом суставе. Со слов больного, на момент выписки на задней поверхности области правого локтевого сустава имелась незажившая послеоперационная рана (края раны разошлись сразу после снятия швов). С момента выписки до последней госпитализации самостоятельно перевязывал рану подручными материалами (стандартные перевязочные средства не применял в виду низкой социальной адаптированности).С начала марта 2004 г. отмечает появление гнойного отделяемого из раны, прогрессирующую болезненность при надавливании на область раны, ощущение жара, общую слабость. В ЛПУ не обращался. 20.04.04 отмечает субъективное ощущение жара, общей слабости. Бригадой СМП доставлен в МУЗ ГКБ № 1 с диагнозом начинающаяся флегмона правого локтевого сустава. При поступлении установлено алкогольное опьянение (отмечалось нарушение артикуляции, учащение дыхания, расширение зрачков, содружественная реакция на свет, проведено исследование крови на факт содержания алкоголя с положительным результатом).

Anamnesis vitae.

1. Наследственность не отягощена.

2. Перенесенные заболевания.

· Остро заразные, венерические, туберкулез, психические — отрицает;

· Операции: в области правого локтевого сустава в июне 2003г. и в ноябре 2004г., названий и сути проводившихся операций не помнит.

· Травматические повреждения: перелом правого локтевого отростка в июне 2003г. и в ноябре 2004г.

3. Условия труда и быта: низкие (БОМЖ).

4. Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем (примерно 0,5 л водки каждый день).

Status praesens communis.

1. Положение: активное;

2. Общее состояние удовлетворительное;

3. Температура – 36,60 С, пульс – 68 в мин., дыхание – 18 в 1 мин., артериальное давление – 120/80;

4. Телосложение правильное, питание недостаточное;

5. Кожа чистая, телесного цвета, нормальной влажности, тургор нормальный;

6. Видимые слизистые оболочки влажные, розового цвета;

7. Подкожная жировая клетчатка маловыражена, толщиной до 1,5 см.;

8. Периферические лимфатические узлы не пальпируются;

9. Периферические сосуды без особенностей, артерии пальпируются на симметричных участках конечностей;

10. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц не снижен;

11. Костно-суставной аппарат: со слов больного, отсутствуют активные и пассивные движения в правом локтевом суставе, в остальном - без особенностей;